보장항목

사유

공통양식 외 구비서류

비고

의료비

비급여 3대 특약

또는

입원일당

(FAX접수)

상해 또는 질병으로 입원시 /

비급여 3대 특약에

관한 치료를 받을

경우

(입원의료비)

(비급여 3대 특약)

(입원의료비+3대특약입원)

1.입/퇴원일이 기재된 진단서 또는

진단명이 기재된 입퇴원확인서

2.입(퇴)원 진료비계산서(급여/비급여구분)

3.진료비상세내역서(병원발행)

4.CT등을 한 경우 : 의사소견서

(3대특약 통원)

-20만원미만의 소액 건

1.영수증

2.진료비상세내역서(병원발행)

3.초진기록지

-20만원이상인 경우

1.영수증

2.진료비상세내역서(병원발행)

3.진단서 또는 통원확인서

*재직등명서 첨부

(가족의 경우 본인

재직증명서 첨부)

상해 또는 질병으로 입원시

(입원일당)

1.진단서 (50만원미만인 경우, “진단명”이

명기된 입퇴원확인서로만 갈음)

2.입퇴원확인서

상해 또는 질병으로 통원시

(통원의료비)

1.통원일자별 병원영수증 및 약국영수증

(처방전 포함)

2.진단서·통원확인서·진료확인서·소견서·진료차

트 중 택일 (진단명/치료기간 기재)

3.CT등을 한 경우 : 의사소견서

*최초 통원청구만

재직증명서 첨부

암 진단

(원본필요)

최초 암진단 확정시

1.진단서(확정)

2.조직검사결과지(방사선판독지)

3.의무기록사본 (초진기록지)

*재직/경력증명서

첨부

뇌졸중,

급성심근

경색증 진단

(원본필요)

최초 진단 확정시

1.진단서(확정)

2.좌기 진단을 위한 검사 결과지

3.의무기록사본 (초진기록지,

경과기록지, 간호정보조사지)

*검사결과지 예시

- MRI검사결과지

또는 CT검사결과지

사망

(원본필요)

상해사망

1.사망진단서 또는 사체검안서

2.사고증명서(교통사고사실확인원등)

3.기본증명서-망자기준

4.혼인증명서-망자기준

5.가족관계증명서-망자기준

6.제적등본

7.대표수익자 지정시

– 위임장(위임자, 수임자 인감도장 날인)

8.인감증명서(위임자, 수임자들 각 1부)

9.법정상속인(들) - 개인정보동의서

*재직/경력증명서

첨부

*다수개인정보동의서

(보험금 수익자가

복수인 경우)

질병사망

상기와 동일 (단,2.사고증명서 제외)

상해후유장해

(원본필요)

상해로 인한

영구후유장해

1.후유장해진단서(입원또는치료병원)

-단, 운동장해 경우 AMA장해진단서

2.경력(재직)증명서

3.사고증명서(교통사고사실확인원등)

4.의무기록사본

※ 장애인복지법상의

장해 진단서는

해당되지 않음